第五章 基本医疗保险待遇

第十八条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
第十九条以统账结合方式参保的，个人账户按以下比例进行划拨：
　　（一）在职人员(含灵活就业在职人员）按本人当年缴费基数的2.6%划拨。
　　（二）退休人员（含灵活就业退休人员）按本人上年度退休费的2.8%划拨。
　　（三）根据国家、省政策和我市基金运行情况，适时调整。
第二十条个人账户按月划拨，用于支付在定点医疗机构或药店发生的门诊合规医疗费用、住院起付金以及应由个人比例自付和特种自付的住院医疗费用。探索个人账户基金用于其他医疗支出的办法。个人账户实行超支自理。
第二十一条个人账户的利息参照银行同期活期存款利息计息，个人账户本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。
第二十二条随用人单位新参保的人员，从参保缴费次月起可使用统筹基金。新参保的灵活就业人员从参保缴费之月起12个月后方可使用统筹基金。
第二十三条城镇职工基本医疗保险实行统筹基金最高支付限额。参保人员在一个自然年度内统筹基金累计支付医疗费用的最高限额为上一年度自贡市职工年平均工资的6倍左右。年度最高支付限额由市人力资源社会保障局根据基金运行情况和经济发展水平调整后公布。
第二十四条基本医疗保险待遇支付严格遵守《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、四川省基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员住院以及门诊特殊病种治疗使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个人先自付不低于10%以后，余下部分按本办法第二十五条的规定报销，相关规定另行制定。
第二十五条参保人员在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，先由参保人员承担一定数额医疗费，即统筹基金起付标准，超过起付标准的部分由统筹基金和参保人员共同负担。
　　（一）起付线标准按每次住院计算。三级甲等综合医疗机构为1000元，三级甲等专科医疗机构和三级乙等综合医疗机构为800元，二级医疗机构为600元，一级及未定级医疗机构为400元，以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院为200元；市内三级中医医疗机构为700元，二级中医医疗机构为500元，一级及未定级中医医疗机构为300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的患者，一个自然年度内个人只支付一次起付金。以后年度起付金标准由市人力资源社会保障局和市财政局根据我市职工年平均工资增长等相关因素研究提出方案并报市政府批准后执行。市内日间手术医疗费用按住院医疗费用报销，参保患者不负担起付金额，具体办法由市人力资源社会保障局会同相关部门另行制定。
　　（二）参保人员住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的符合报销部分，按以下比例报销：

医院等级	在职人员报销比例	退休人员报销比例
三级医院	82%	86%
二级医院	83%	87%
一级及未定级医院	84%	88%
社区及乡镇卫生院	85%	89%

第二十六条参保职工转诊转院，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：
　　经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构，且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用。
　　未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。
第二十七条异地住院医疗费用按以下规定进行报销：
　　（一）异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员，可在参保地社会保险经办机构办理异地安置手续，异地安置手续原则上一年内不予变更。异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用按市内住院政策报销。
　　（二）参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治疗的，应执行逐级转诊制度，并办理转院手续。其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付10%，余下部分再按本办法第二十五条的规定报销。
　　（三）除异地安置和已办理转诊转院手续外出就医的参保人员，在异地发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按本办法第二十五条的规定报销。
第二十八条符合特殊病种治疗发生的基本医疗保险报销范围的门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付80%，个人负担20%，一个年度内统筹基金支付最高限额为1300元/人。今后可根据统筹基金的收支情况对最高限额进行调整。具体病种和管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。
第二十九条需长期门诊治疗的慢性肾功能衰竭透析治疗等疾病发生的门诊医疗费用，按住院费用进行报销，参保人员一个年度内承担一次起付金。具体病种范围和报销办法由市人力资源社会保障局另行制定。
第三十条参保人员需使用纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用材料、人工器官、体内植入材料等发生的费用，实行限额报销，报销标准由市人力资源社会保障局另行制定。
第三十一条符合第二十四条规定范围并在门诊抢救期间死亡发生的医疗费用，按照住院报销标准进行报销。
第三十二条以下情形不能在基本医疗保险基金报销：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的；
　　（五）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

第六章 医疗保险服务与基金管理

第三十三条人力资源社会保障部门履行城镇职工基本医疗保险管理职责，负责组织、指导、协调城镇职工基本医疗保险工作。社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险工作。
发改、财政、卫生计生、食品药品监管、公安等部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险工作。
第三十四条不断加强和规范城镇职工基本医疗保险定点机构管理，社会保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
　　定点医疗机构应当坚持合理、必要的原则，优先在基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的质量和品种，不得将基本医疗保险药品目录外药品费用纳入基本医疗保险联网结算范围。
第三十五条规范基本医疗保险基金支付结算。参保人员的住院医疗费用，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按规定结算；属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参保患者住院收费明细清单和收费结算凭证。
第三十六条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用，不得违规投资运营。社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，强化基金管理，严格会计核算，确保基金安全、完整、可持续。加强基金监管，完善医疗保险基金监督举报奖励制度。
第三十七条城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹、预算管理、目标考核，市、区（县）责任共担。
市社会保险经办机构依法合理编制年度基金预算和决算，按年下达各区（县）年度征收目标任务。区（县）未完成目标任务的差额部分，由区（县）政府负责补足；统筹基金当期出现收支缺口的，由市、区（县）共同承担。具体分级承担办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。
　　实行统收统支的市级统筹前，区（县）应征收和应支付的基本医疗保险基金由区（县）负责，基金支付存在缺口的，由区（县）负担；有结余的，暂留存区（县），专款专用。
第三十八条完善与预算管理相适应的总额控制办法，具体办法由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门另行制定。

第七章 法律责任

第三十九条违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险费申报缴纳管理规定》等规定，由相关部门依法予以处理。
第四十条国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，按相关规定给予处分。
第四十一条违反《中华人民共和国社会保险法》规定，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十二条本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。
第四十三条本办法自2018年8月1日起施行，有效期5年。《自贡市人民政府印发〈自贡市城镇职工基本医疗保险办法〉的通知》（自府发〔2016〕17号）同时废止。